bluewhite 受講申込み(コンビニ決済、リロクラブ優待)

こちらはコンビニエンスストア決済(Smart Pit利用)での受講料お支払いを希望される方のフォームです。
<ご利用可能店舗>smartpitコンビニ

ご案内とご注意
受講規約と特定商取引法に基づく表示、また、受講(動作)環境をいま一度ご確認下さい。
お申し込みにあたっては、本受講規約に同意したものとさせていただきます。
受講規約     ・特定商取引法に基づく表示    ・受講(動作)環境

    ■受講希望期

    ※各月の受講開始は毎月1日です。

    ■お申込者様(受講料の請求先)







    ■ご住所(請求書送付先)



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    ■ご受講者様
    お申込者様と同じ場合には、ご記入不要です。
    ※お名前、お名前のフリガナ、E-mail、また、企業/団体からのお申込みの場合は、
     部署名をご記入下さい。
    ※複数人数でご受講される場合は、受講者ごとにカンマ区切りでご記入下さい。

    ■備考
    受講にあたってのご不明点、お聞きになりたいことがあればご記入下さい。

    以上の内容でよければ、送信ボタンを押してください。

    ※ご案内
    ご連絡や応援メールのために、長めのメールをお送りすることがあります。
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    ご記入いただいたお客様の個人情報は適切に管理し、受講者管理、教材配信、講座フォローアップなどの講座運営目的のためのみに使用します。
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